Ⅲ．看護目標（急性期） ６．医師の指示による輸液を実施する 2. ＆体幹のバランスを保持し転倒しない ＄退院まで ２）球麻痺症状 １）交叉性片麻痺（舌麻痺が強いことが多い） （４）絶対安静・安静度解除（ｂｅｄ－ｕｐ） ２．悲観的な言動やうつ症状が認められた場合は、家族に対して患者の障害受容の時期や対応の仕方について話す ３．今後の健康上の問題、健康管理について説明する 脳梗塞発症直後は高血圧例が多いが、降圧は脳血流を減少させ病巣の拡大をもたらす危険性があるので、発症１ヵ月以内は原則として降圧は禁忌である。血圧低下時に、症状が増悪すれば昇圧薬を投与し、降圧は１ヵ月以降に徐々に行う。 ３．異常徴候の自覚があれば報告するよう話す 脳梗塞は再発する恐れもあるため、予防が非常に重要です。もし、自分や家族が脳梗塞を発症したら、どのように予防することができるのでしょうか。ここでは、脳梗塞の再発の危険性と予防法について解 … ＃６．嚥下困難に関連した食事摂取量の低下、栄養状態の低下 Copyright © CyberAgent, Inc. All Rights Reserved. ２．尿･便の量・性状、失禁回数、失禁時の状況、便秘状況、腹部膨満の有無、排泄方法 ２）穿通枝による視床症候群や中脳障害 Ｅ－１．焦らずに生活の自立に取れ組めるよう、会話の中で説明していく Ｅ－１．運動障害の状況とリハビリテ－ションのゴ－ル、ＡＤＬ訓練について説明する 医療計画の4疾病の患者数は、がん（悪性新生物） 152万人、脳血管疾患 134万人、虚血性心疾患 81万人、糖尿病 237万人（2008年患者調査）。 一方で、精神疾患の患者数は323万人であり、4疾病の患者数よりも多くなっており、国民に広く関わる疾患となっている。 ４．失行失認の状況 ・出血性梗塞 ４．皮膚の状態：褥創の好発部位には特に注意する ＃１．運動障害に関連したＡＤＬ自立の困難 ４．下顎運動、呑込みの練習を促す ２．訓練および日常生活上の訴え、苦痛の状況 血栓の増大による梗塞範囲の拡大を予防し、また側副血行を改善する目的で、へパンなどの抗凝固剤を使用したり、マニトール製剤，グリセオール製剤，低分子デキストランなどを使用する。 ２．言語刺激をできるだけ与え、コミュニケ－ションを図る Ｏ－１．訓練や今後の生活に関する言動 ２．運動障害の状況、廃用性障害の状況 脳血栓では、病変をおこした動脈ごとにそれぞれ異なった特徴的な症状が現われる。 Ｔ－１．良肢位の保持 （※失行･失認のある場合は＃４に準ずる） ２．自発的行動の状況、行動の目的達成状況 ３．ＡＤＬ自立状況、装具･自助具の使用 ＃２．転倒、骨折、皮膚損傷 ２）必要な運動を促す ＃２．自分で体位変換が行なえないため、沈下性肺炎、褥創を発生させる恐れがある ２）片麻痺（両側性になることもある） Ｔ－１．患側上下肢の他動運動を実施し、自己他動運動を促す Ｏ－１．尿意･便意、排尿･排便感、残尿･残便感、失禁後の不快感、意識力低下の有無 ＄退院まで ［要因］・脳浮腫 （梗塞に関する検査デ－タ、運動障害の程度により、ＡＤＬ自立のゴ－ルを査定し、ＡＤＬを拡大する） １．内頚動脈 ４）前頭葉症状（記銘力低下，精神症状，自発性欠如，強制把握反射等の原始反射の出現） ＃８．患者の退院に関連した家族の受け入れ、介助能力の不足 ４．食事に要する時間、食後の満足度 ＆日常生活において、自立可能な動作は必要な指導を受けながら自立し、目的動作達成できる Ｏ－１．ＡＤＬ自立度と動作の安定性 ２）尿意･便意がわかる時は時間に余裕を持って排泄を促す（時間誘導） Ｅ－１．転倒、骨折、皮膚損傷を起こしやすいことを説明する ＆食事摂取量が維持できる ＃２．転倒、骨折、皮膚損傷 ［要因］・感覚･運動障害と認識力の低下 ＃７．障害受容に関連した闘病意欲の低下 ４）動眼神経麻痺その他の脳神経麻痺（球麻痺症状等） カテゴリーへ戻る 一般常識 ・ヘムとはシーツの上下にある、生地が折り返してある縫い目の事である。大きいヘムを頭側にして、小さいヘムを足側にする。 ・これから入院する患者に備えて、襟元を閉じて用意しているベッドをクローズドベッドという。 ・襟元が開いたベ... カテゴリーへ戻る 尿の生成、メカニズム ・尿の95％は水分から成る。 ・尿は体内の余分な水分や不要な成分が血液を介して腎臓でろ過され、体外へ排泄されるものである。 ・尿意とは、排尿をしたいと感じる事である。尿意は通常膀胱に尿が250ｍｌ溜まると感じる。尿... カテゴリーへ戻る 人は日常、【入浴、洗髪、朝夕の洗面、歯磨き、整髪、手洗い、爪きり、更衣】等を自分で行う事によって清潔を保っている。だが、疾病や障害により、これらの行為が出来なくなった時に看護師の援助が必要となる。 看護における清潔とは ・外界と接してい... カテゴリーへ戻る 基礎知識 MMT(徒手筋力テスト)とは、麻痺の程度を見るテストである。 MMT ・筋収縮なし・・・0 力を入れてくださいと言っても全く反応がない。（完全麻痺） ・わずかに筋収縮あり・・・1 その場から足や手は動かないが、筋... カテゴリーへ戻る 糖尿病とは インスリンの作用不足による慢性の高血糖の事であり、全身の代謝異常をきたす。 原因 膵B細胞のインスリン分泌不全、肝細胞や骨格筋のインスリン抵抗性が原因で発症する。 分類 ・1型糖尿病 ・2型糖尿病... 上記の糖尿病型①②③のいずれかを示し、更に高血糖が別の日に再確認されたら『糖尿病』と診断する。, もしくは、高血糖が確認されていなくても以下のABCのいずれかがあれば『糖尿病』と診断できる。, ※血糖コントロール薬を内服し、高血糖状態から血糖を下げようとすると低血糖になるリスクがあります。. １）反対側の片麻痺（下肢に強い） 抗凝固剤（ワーファリンなど）や抗血小板剤（アスピリン，塩酸チクロピシンなど）、脳循環代謝改善剤などの投与が行われる。 看護計画（慢性期） Ⅰ．アセスメントの視点（急性期） 内頚動脈閉塞と区別できないことが多い ＃１．頭蓋内圧亢進による生命に危険を生じる ３）尿失禁 慢性期の経過と管理 ２．除脳硬直、除皮質硬直 ・出血性梗塞 Ｏ－１．退院に関する患者家族の受けとめ ７．異常徴候を早期発見し訓練を調節する ５．介助時、食後は嚥下を確認する 脳神経外科で勤務する新人看護師です。脳梗塞で入院中の患者さんが自宅退院することになりました。退院支援に関して看護計画を考えてくるようにと先輩看護師に言われましたが、その患者さんはadlもほとんど自立していて、どのような点で看護師として退院支援ができるかがわかりません。 ２．２時間毎の体位交換を行なう ４）反対側の知覚障害 ＃１．運動障害に関連したＡＤＬ自立の困難 ＃３．失行･失認･精神知能障害に関連した日常生活能力の低下 ４．各ＡＤＬ訓練を日常生活の中で促す（体位保持、移動、食事、整容、更衣、清潔入浴動作の拡大） ４．瞳孔、眼球の位置 低アルブミン血症にはアルブミンを投与する。 病期によって全く異なった病態を示す複雑な疾患であり、治療，看護に関しても各時期における病態を正確に把握し、対応していかなければならない。 ６．訓練前後の身体状況 自覚症状，血圧，脈拍，神経学的所見をチェック：開始前，直後，5分，15分，30分 ＆体位変換が行え、肺循環を好転させ褥創防止ができる ＆ＡＤＬのセルフケアレベルが可能な範囲まで拡大する ２．患者の立場について理解を深められるよう障害受容、安全で快適な生活について説明する ５．ＰＴ・ＯＴ訓練内容と評価 ２．発症6時間後の血行再開は著名な脳浮腫や出血性脳梗塞の原因となる。この時期の治療の目的は、側副血行の改善，脳浮腫の軽減，全身状態の改善である。 不整脈・心不全のチェック（心電図，心エコー） ３．リハビリテーション 食事、整容、更衣、排泄、清潔、入浴の各ＡＤＬが自立できる このサイトでは、看護師＆准看護師や看護学生に役立つ基礎知識を掲載しています。基礎看護技術、疾患の症状、観察項目、看護計画等が満載です。ナースたちの現場の声を元に、必要な知識についてまとめました☆随時更新予定となっております☆. ６．装具･自助具の正しい使用方法を指導する ・再梗塞 ・ 超音波診断 ＃７．障害受容に関連した闘病意欲の低下 ３．前大脳動脈 患者の関節拘縮予防のための健側を用いた自己他動運動ができる ３）全身状態の改善 （２）体液管理 脳塞栓症では、病変が脳内の複数の場所に不規則に散発するので、特徴的な症状を挙げるのは難しい。 ＃４．言語障害に関連したコミュニケ－ション障害 ＄発症３～６病日～２週間 ＆脳浮腫を最小限にとどめ、脳ヘルニア予防できる ＄退院まで ＃４．言語障害に関連したコミュニケ－ション障害 Ｔ－１．［失禁］ ５．うつ症状の有無と程度 ９．嘔気、嘔吐 ３）小脳症状 ３．摂取不足があれば分割食、補食を行なう １）無症状であることも多い ６）失語症（優位半球障害時） 絶対安静期間は原則として２４時間持続点滴（夜間悪化防止） Ｅ－１．脳梗塞の基礎知識、リハビリテ－ションの継続の必要性について説明する 血栓溶解療法、血液希釈療法、抗凝固薬療法抗脳浮腫療法 Ｅ－１．動作の意味を一つ一つ意識づける Ｔ－１．自立できるＡＤＬ動作は、繰り返し動作を促すことによって行動の目的がその都度達成できるよう反復していく １．発症後4～6時間以内には、血流の再開通にて脳の機能が回復する可能性があり内科的外科的な血行再建が試みられる。 ＆障害状況によりできるだけ排尿･排便が自立できる ３．シ－ツの汚れ、しわ等の有無に注意する 1. ３）回転性めまい 検査 ５．運動麻痺 援助を受けることによって日常生活の基本的ニ－ドが充足できる Ｏ－１．ＡＤＬ自立状況 ４．残される障害の程度と自立度 ７．呼吸状態 ４．背部、四肢のマッサ－ジを行ない末梢血液循環の好転を図る 急性期の経過と管理 （３）栄養補給 Ⅳ．看護問題（急性期） Ｏ－１．呼吸音、呼吸状態、喀痰の性状 誤飲しない ＆患者および家族が退院を受けとめられる ４．後大脳動脈 Ⅱ．問題リスト（慢性期） 障害受容に対して、精神的サポ－トが受けられる ３．患側･健側の痛み、違和感、異常知覚 脳梗塞患者の標準看護計画 退院後の社会資源の活用方法が理解できる ＆障害状況に応じ、コミュニケ－ション手段が獲得できる ３．水分、栄養管理を行なう ＃６．嚥下困難に関連した食事摂取量の低下、栄養状態の低下 ３．バイタルサイン 発症直後は嘔吐や誤嚥の危険性があり、数時間観察後に食事を開始する。意識障害・嚥下障害があれば発症２～７病日まで絶食とし、３～４病日よりカロリー投与を開始し、経口，経管栄養，ＩＶＨを選択する。 ５．ＡＤＬは時間がかかっても自分で可能な範囲は行なうようにし、できない部分を援助する 脱水の治療や血液粘度を下げるために、脳浮腫が著名な場合以外は原則として十分な輸液を行い、尿量を確保する。１０００ml／日以上確保，利尿薬はむやみに使用しない。（脱水誘発） ２）脳浮腫の軽減 ＃５．排泄障害、運動障害に関連した失禁、便秘 ２．看護婦の行なっている援助内容、方法を家族と一緒に実践し、在宅時に必要な介護方法を指導する 患側の皮膚、動きを確認する習慣を身につける ＄退院まで ・再梗塞 ２．装具、自助具の必要性について説明する 治療 ４．患側の確認を習慣化できるよう、動作後に意識づけを繰り返し行なう 尿失禁･便失禁後の違和感や不快感を伝え早期に処理を受ける ＃８．患者の退院に関した家族の受け入れ、介助能力の不足 ＄退院まで ４．家屋改造、介護物品を必要時紹介し、援助方法を説明する ・ 脳血管撮影 脳梗塞とは ８．水分出納バランス ２．［便秘］ （１）血圧・循環管理 必要に応じて心電図モニター，尿量測定，ＣＶＰ測定を行う。 Ｔ－１．障害状況を適切に受けとめられるよう訴えをよく聞き、生活の自力ゴ－ルについて話し合う 血中ＴＰが維持できる ３）飲水を促し水分摂取量を維持する 坐位･立位が保持できる Ｏ－１．残される障害の程度 ３．日常生活にみられる認識力低下と援助状況 ［要因］・感覚･運動障害と認識力の低下 今後起こりやすい健康上の問題を理解し、健康管理の方法が理解できる ４．障害状況の程度に応じ、食事、整容、更衣、排泄、睡眠、清潔等の基本的ニ－ズを援助する ［要因］・脳浮腫 Ｔ－１．体幹バランスを保持できるよう、必要時安楽枕等を利用して介助する 再梗塞を起こさない 増悪がないことを確認し、徐々にｂｅｄ－ｕｐ開始（30°，45°，60°，90°または自力座位，車椅子）各段階が30分以上可能となったら次の段階へ（1~2日ごとにｕｐする） ４．脱水、感染の徴候、陰部の皮膚の状態 ５）反対側の同名半盲 ３．行動を起こすために作業やレクリエ－ションを取り入れ、一緒に実施する ＃２．自分で体位変換が行なえないため、沈下性肺炎、褥創を発生させる恐れがある Ｅ－１．失禁による不快感がわかる場合は、遠慮なく伝え、できるだけ失禁回数を減らすこと、陰部の皮膚の清潔を図る必要性について説明する ５．脳底動脈 ２．患側上下肢の保護方法を指導し、日常生活の中で実施する 患側を保護し、打撲または損傷をしない Ｏ－１．意識状態 １）食事摂取量を維持できるよう促す ＄退院まで ３．皮膚色、発赤の有無 ２．食事摂取方法、自立度、介助の必要度 Ｔ－１．嚥下しやすい食物（とろみの程度、食塊の大きさ･固さなど）を選択する 異常の早期発見に努める ２．患側の皮膚状態、損傷の有無、可動状態 10．便尿の失禁 １．内科的血行再建術 ４．家族の患者への態度 ６．痙攣 ５）進行すれば意識障害 2.体位変換が行え、肺循環を好転させ褥創防止ができる ２．末梢冷感、チアノ－ゼの有無 ３．健側のＲＯＭ運動、筋力強化訓練を日常生活の中で促す 悲観的な言動がない セルフケアの不足に対し家族が介助方法を習得できる